Nombre y apellidos del paciente*

Edad del paciente*

Ciudad

Profesión o actividad*

Correo electrónico*

Número de WhatsApp para realizar la cita*

Motivo de consulta

Fecha de la última consulta*

Adjunte una foto de la zona del cuerpo en donde esté la lesión o las lesiones, con fines de evaluar la topografía.

Adjunte una foto, lo más nítida posible, tomada de cerca, de las lesiones.

Fecha aproximada de inicio de las lesiones*

Modo de propagación: ¿Dónde comenzaron y cómo se extendieron las lesiones?*

Síntomas generales: ¿Presenta fiebre, malestar general, decaimiento, dolor en las lesiones?*

Tratamientos recibidos: elaborar una lista, cronológicamente ordenada de toda la medicación, oral o tópica que haya recibido para tratar este cuadro*

Detalle cualquier medicación que recibe por otras causas médicas*

Antecedentes personales de salud: enliste las enfermedades preexistentes, en caso de tenerlas. Si no tiene por favor escriba "ninguna"*

Antecedentes familiares de salud: Describa las enfermedades dermatológicas y reumatológicas en la familia. Si no hay antecedentes por favor escriba "ninguno"*

Antecedentes de alergias: historia de alergias a medicamentos, alimentos, etc. Si no tiene por favor escriba "ninguna"*

Hábitos: detallar hábitos deportivos y de exposición solar. Además uso de cosméticos.*

Pacientes femeninos y en caso de ser relevante: ¿Son sus reglas regulares, se le cae el cabello, tiene exceso de vello en zonas masculinas del rostro como labio superior, mentón, patillas, tendencia a ganar peso?